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肢体残疾社区康复治疗和措施

发布日期:2017-11-20 11:20    来源:未知 


 

肢体残疾社区康复治疗和措施

要遵循个体化、全面性、循序渐进的原则,改善患者关节活动范围和肌力,提高转移和步行能力,改善日常生活活动能力和职业能力,使患者最大程度地重返工作和社会。
 一、卫生宣教
    在社区定期开展卫生宣教活动,向患者和家属介绍疾病的发展过程,伤残导致的功能损伤类别、程度,以及功能预后,指导并教会患者社区康复治疗的方法,对日常生活活动以及注意事项进行指导等。卫生宣教应贯穿于社区康复的全过程。
    三、改善关节活动范围
    (一)治疗原则
    1.早期处理  当关节损伤或活动受限后,在短期内就可能引起关节的挛缩和变形,因此,应尽快尽早进行关节活动训练,同时尽早教育和指导教会患者自我练习,对卧床的老年患者尤其要注意。
    2.被动和主动关节运动  进行被动关节活动训练时,要固定关节的近端,被动活动远端,动作要缓慢、均匀、循序渐进。要指导患者进行主动关节活动训练,或用健肢带动患肢进行锻炼。
    3.受累及非受累关节均活动  不仅是受累关节,也要包括未受累关节,每天应该坚持有3~5次的全部或部分范围的活动,除非会导致软组织撕裂、影响骨折愈合或有特别禁忌。
    4.个性化原则  不同的疾病以及恢复的不同阶段,进行关节活动训练的重点不同。大腿截肢后容易出现髋关节屈曲、外展、外旋挛缩,所以要加强髋伸直、内收训练;老年人股骨转子间骨折后,容易出现患肢外旋畸形,因此要注意纠正。
    5.注意禁忌  某些情况下要进行有控制的关节运动,对有关节活动范围限制的情况,更要严格遵守。例如:髋关节置换术后,为防止脱位,要求避免患髋过度屈曲(髋屈曲<900)、避免过度内收及内旋,或者避免伸直位外旋,而这种活动范围的限制一般在术后要保持3月。手屈肌腱修补术后,可早期进行主动伸指,要限制主动屈指或进行被动伸指,手伸肌腱修补术后则相反。
    6.适当应用器械和支具,社区条件允许时,可应用器械、支具进行训练。关节内骨折或关节置换术后,使用持续被动运动(CPM)可以有效预防关节挛缩和改善术后关节活动范围。手部骨折和肌腱损伤、上肢骨折后佩戴支具有利于功能的恢复。
1.肩关节  可于卧位、坐位或站立位进行屈曲、伸展、内收、外展、外旋内旋训练。
    2.肘关节  主要进行肘关节的屈曲、伸展训练。
    3.踝关节
    (1)踝泵:取仰卧位,膝关节伸直,脚尖直立,踝关节最大限度交替主动背伸和跖屈。
    (2)被动牵拉跟腱:治疗人员或家属一手握患者足跟,另一手固定踝关节上方,利用治疗人员或家属前臂的屈曲动作牵拉跟腱。
    4.髋关节
    (1)屈髋训练:仰卧位时,足跟沿床面向上移动,使髋、膝关节屈曲;站立位时,手扶持栏杆或牢固的物体站立,膝关节屈曲抬高患肢。
    (2)伸髋训练:仰卧位时,屈曲一侧膝关节并用双手抱住趋向胸部,同时对侧膝关节完全伸直,尽力伸展大腿并向下紧贴床面;站立位时,手扶持栏杆或牢固的物体站立,伸直膝关节,向后伸展大腿约200 -300,坚持5~10 s,然后恢复原位。
    (3)髋外展训练:仰卧位时,外展和内收下肢,保持脚尖向上;站立位时,手扶持栏杆或牢固的物体站立,侧向外展伸直大腿300~400并坚持20 s,然后收回大腿,注意保证身体直立。
    5.桥式运动  膝关节屈曲,足平放在床上,保持膝关节、足与肩胛同一平面,然后臀部向上举,到与肩胛、膝关节同一条线,保持5s,后把臀放下,放松5 s。
    (三)关节挛缩或关节僵硬的治疗
    1.牵伸训练  在外力作用下牵伸单个或多个关节的周围组织,可由治疗人员、家属、辅助器具的外力,也可由患者本人利用拮抗肌群的收缩做外力,使挛缩组织达到伸展。患者应每天做数次。
    2.摆动训练  通过手臂和腿部的前后摆动放松肢体,摆动时可在肢体上加适量的重物,这样可拉大关节面,加大摆动幅度,带动肢体超出关节的受限范围,对短缩的关节周围组织起到牵拉作用,多用于髋、肩关节粘连和肩关节挛缩的患者。
    3.自动滑轮  通过快速交替屈伸肢体,带动肢体运动,使其超出关节的受限范围;也可让患者在受限部位有意加大牵拉力,牵张患侧的挛缩组织,从而改善关节的活动范围。
    4.理疗  超声波疗法、音频电疗、微波电疗及直流电药物离子导人等治疗,对松解粘连、改善关节活动范围有较好作用。
    四、肌力训练
    当创伤、骨关节肌肉疾病等多种原因导致肢体伤残时,往往会引起受累部位肌力下降、废用性肌萎缩,通过肌力训练可提高患者肌力,改善运动功能。
    (一)社区康复常用的肌力训练方法
    (1)按肌肉收缩形式的不同,主要分为等长训练和等张训练。
    (2)按有无使用器械训练,可分为徒手抗阻训练和器械性抗阻训练。
    (二)肌力训练的原则
    1.科学设计训练方法和训练量  肌力训练的效果与选择训练的方法是否恰当有关。训练前应根据肢体伤残部位的特点和肌力,来选择训练方法和训练量。
    (1)当肌力很差为0~1级时,或者骨折的早期阶段,内固定或外固定部位的肌肉进行等长训练。
(2)当肌力为2~ 3级时,以主动抗重力肌力训练为主,可采用助力训练、水平摆动训练或水中训练。
    (3)当肌力达4级时,进行抗阻训练,以争取肌力的最大恢复。例如,利用墙壁、门环、拉手、肋木和床等固定物进行等长训练;利用哑铃、沙袋和弹簧等重物做阻力,进行等张训练。
    2.避免心脑血管事件的发生  肌力训练应该根据患者的耐受和全身情况进行。,对于全身情况不佳、有心脑血管疾病的患者尤其要注意,如抗阻训练时要避免紧闭声门用力呼吸的
Valsalva's动作和屏气用力。
    3.避免过度疲劳和劳累  在每组动作练习之间要休息一会儿,或换其他动作练习后再循环练习,避免出现局部肌肉过度疲劳。即使慢性期也不要进行连续1 h以上的锻炼,中间需有短时间的休息,擦擦汗,喝点水。训练时如有肌肉痉挛(主动运动量过大)应停止活动。各种训练动作应当缓慢、循序渐进,避免再次损伤。
    4.避免明显的疼痛  进行训练后,如果24 h内疼痛加重、关节肿胀,应立即减少训练量或改进训练方法,合适的运动不会使疼痛加重。
    (三)肌力训练示例
    1.肩外展和内收  患者肘屈曲90度,阻力施加于上臂远端,外展时阻力在上臂外侧,内收时阻力在上臂内侧,固定肩上方,防止外展时肩胛骨抬高。
    2.肘屈曲和伸展  肘屈曲肌力训练,阻力施加于前臂远端前面,前臂旋后、旋前、中壶位分别训练肱二头肌、肱肌、肱桡肌。肘伸肌肌力训练,患者俯卧或仰卧,阻力施加于前臂远端,固定肱骨下端。
    3.腕屈曲和伸展  腕屈、伸的阻力分别施加于手掌的掌侧、背侧面,固定前臂远端掌侧或背侧。
    4.股四头肌等长收缩  取仰卧位,伸直膝关节,脚尖直立,全力收缩股四头肌,使髌骨向近端牵拉,坚持5~10s后放松5~10s为1次,1组8~12次,2~3组/d。
    5.臀肌等长收缩  收紧臀肌使双臀靠拢坚持5~10 s,然后放松5~10 s,1组8~12次,2~3组/d。
    6.等长髋外展收缩  患者仰卧位,工作人员将手放在患肢髋外侧,并予以向内的力量,同时让患者用力抵抗,保持5~10s。注意要缓慢用力。
    7.膝伸直练习  放一个小圆枕头(或纸卷)在膝关节下,膝部用力往下压,小腿往上举,使膝关节伸直5~10s。
    8.直腿抬高练习  仰卧位,足于中立位,膝关节伸直,收缩股四头肌,然后抬起下肢至足跟离开床面约20 cm,坚持5~10 s后放回原位。一组10、-,20次,2~3组/d。
    五、转移能力和步行能力训练
    这些训练的内容包括:卧位时的水平和上下移位、由卧到坐、坐到站、站立、站到步行训练等。
    (一)开始步行训练的条件
    1.病情稳定  生命体征平稳,合并症控制良好,已克服体位性低血压。
    2.肌力  躯干、四肢要有良好的控制能力,下肢尤其是患肢主要肌肉的肌力3级以上,肌张力无明显增高或减低。
  3.关节活动  四肢尤其是患侧髋、膝、踝关节能完成一定的关节活动,能够满足转移及步行训练的需要。
    4.平衡能力  坐位平衡,站立平衡(包括静态、动态平衡)良好。
    5.畸形  已纠正双下肢明显不等长畸形(配置鞋垫或补高鞋),无明显髋、膝、踝屈曲挛缩,若有髋屈曲<15度,踝屈曲<100度
    (二)注意事项
    (1)如果患者生命体征平稳,无明显禁忌,应尽早进行转移和步行训练,避免长时间绝对卧床。
    (2)应根据患者的具体情况采取不同的负重训练方法,而且要循序渐进地进行训练。
    1)下肢骨折内固定术后(如股骨转子间骨折髋动力螺钉(DHS)术后、股骨干或胫骨干骨折髓内钉术后),如果骨折稳定,可术后早期进行扶拐下地步行训练,开始患肢不负重或者仅少量负重(不超过体重的20%),以后逐渐负重,根据X线片情况10~12周后可完全负重;如果骨折不稳定,则要延迟下地训练,延迟负重。
    2)髋关节置换术后,如果采取骨水泥固定,可以术后早期完全负重;对于非骨水泥固定来讲,传统的观点认为术后12周才考虑完全负重,但近年来的观点认为可以早期完全负重。但当出现假体放置角度不佳、有股骨骨折、植骨、神经损伤等情况时,必须延迟负重。
    3)膝关节置换术后,一般采取骨水泥固定,如果没有禁忌,可早期下地,早期完全负重。
    六、日常生活活动能力训练
    常用的项目包括:穿裤、穿袜、穿鞋、人厕、洗澡、地上拾物、上下楼梯的训练、乘车及睡觉姿势的指导。
    七、全面康复
    除以上训练内容外,还要加强对患者的全面康复措施,包括呼吸功能训练(包括腹式呼吸训练、咳嗽训练等)、心理指导、就业指导和职业训练等。




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